Điều trị thoát vị đĩa đệm theo mức độ tổn thương

Thoát vị đĩa đệm là bệnh thường gặp trong các bệnh lý của đĩa đệm, là nguyên nhân chính gây đau thắt lưng. Bệnh có ảnh hưởng không nhỏ tới đời sống và điều kiện kinh tế của người bệnh và toàn xã hội. Tỷ lệ mắc khoảng 50-100/100.000 dân, 95% trường hợp đau thần kinh tọa là do thoát vị đĩa đệm.

Sinh bệnh học, giải phẫu và chức năng của đĩa đệm

Đĩa đệm nằm trong không gian đốt bao gồm nhân đĩa đệm nằm giữa, mâm sụn và vòng sợi bao bọc ở ngoài, được giữ cố định bởi dây chằng dọc trước và dọc sau.

Do dáng đi thẳng nên đĩa đệm phải chịu áp lực của tất cả phần trên cơ thể dồn xuống một diện tích nhỏ vài cm². Sự thay đổi tư thế của nửa trên cơ thể ra khỏi trục sinh lý làm cho áp lực trọng tải tăng lên gấp nhiều lần, nếu áp lực trọng tải quá cao tác động thường xuyên kéo dài sẽ gây thoái hóa.

Bên cạnh đó, đĩa đệm còn đảm bảo chức năng cho cột sống trong điều kiện tĩnh, như một “giảm xóc” giúp giảm nhẹ chấn động theo trục dọc cột sống do các nhân nhầy có khả năng chuyển tiếp các lực trải đều, cân đối tới mâm sụn và vòng sợi.

Trong điều kiện bình thường, đĩa đệm đáp ứng yêu cầu của vận động cột sống, chịu lực nén ép cực đại đồng thời giúp tránh tổn thương sớm trước khi thân đốt sống bị đe dọa gãy hoặc vỡ. Đĩa đệm được điều vận một cách linh hoạt hai đặc tính vừa thích nghi, vừa đề kháng để tạo nên sức chống đỡ cho thân đốt sống trước những tác động của chấn thương.

Chức năng của đĩa đệm CSTL là thích nghi với họat động cơ học lớn, chịu áp lực cao thường xuyên, trong khi đĩa đệm lại là mô được nuôi dưỡng kém do được cấp máu chủ yếu bằng thẩm thấu. Chính vì vậy, các đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoái hóa tổ chức, thường bắt đầu từ tuổi 20.

Đĩa đệm thoái hóa là điều kiện hình thành bệnh. Sau một tác động đột ngột sai tư thế, một chấn thương bất kỳ cũng có thể gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhầy chuyển dịch ra khỏi ranh giới giải phẫu của nó, hình thành thoát vị đĩa đệm.

Những điều kiện làm chuyển dịch tổ chức đĩa đệm gây nên lồi hoặc thoát vị đĩa đệm là:

Áp lực trọng tải cao.
Áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao.
Sự lỏng lẻo từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm.
Lực đẩy và lực cắt xén do các vận động cột sống, đĩa đệm quá mức (xoắn vặn, dồn dập, nén ép).
Hiện tượng thoái hoá cột sống trong đó có thoái hoá đĩa đệm và thoái hoá dây chằng.

Tóm lại, thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài và sự phối hợp của hai yếu tố đó là nguồn gốc phát sinh thoát vị đĩa đệm.

Phân loại mức độ thoát vị và thái độ xử trí

Thoát vị thường ở vị trí ngang với khoang gian đốt, phổ biến ở hai đốt sống cuối của thắt lưng, thường có 3 dạng chính:

Lồi đĩa đệm đơn thuần: chủ yếu là điều trị nội khoa, bất động lưng tại nền cứng trong thời kỳ cấp tính 5 – 7 ngày, sử dụng thuốc giảm đau chống viêm và giãn cơ. Vật lý trị liệu: xoa bóp, bấm huyệt, điện châm, laser, sóng cao tần (radio). Kéo giãn cột sống: xà đơn, bơi lội…
Thoát vị đĩa đệm chưa làm rách dây chằng: Áp dụng điều trị nội khoa tích cực trong thời gian 3 tháng. Nếu không khỏi thì có thể áp dụng các phương pháp như: hóa tiêu nhân nhầy, tiêu hủy nhân nhầy qua da… Phương pháp cuối cùng là mổ (nội soi, lấy đĩa đệm tự động qua da, mổ ít xâm lấn hoặc mổ mở).
Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời trong ống tủy: Bắt buộc phải mổ để lấy mảnh rời trong ống tủy và kiểm soát đĩa đệm bệnh lý bị thoát vị.

Ngoài ra, còn có một số thể đặc biệt cần can thiệp mổ cấp cứu.

TVĐĐ gây đau quá mức: bệnh nhân không thể chịu đựng được hoặc nằm im không nhúc nhích, đau mất ăn mất ngủ, không dám ho, dùng các loại thuốc giảm đau đều không có tác dụng.
TVĐĐ gây liệt: TVĐĐ chèn ép rễ thần kinh (thường ở rễ L5 và S1) dẫn đến giảm trương lực cơ gây yếu hoặc liệt các nhóm cơ do rễ thần kinh bị chèn ép chi phối, liệt chỉ phục hồi được khi phát hiện sớm và mổ giải ép kịp thời.
TVĐĐ gây hội chứng đuôi ngựa: Thường do thoát vị lớn bị đứt rời thành khối hay bị vỡ ra thành nhiều mảnh rơi vào trong ống sống gây liệt mềm đột ngột hai chi dưới kèm theo rối loạn cơ tròn và rối loạn cảm giác tầng sinh môn hình yên ngựa.
Thể không điển hình: TVĐĐ trong và ngoài lỗ tiếp hợp chiếm khoảng 8-10%. Hội chứng cột sống thường rất nhẹ hoặc không rõ nhưng hội chứng chèn ép rễ thần kinh thường rất rõ. Đau kèm theo liệt và rối loạn cảm giác thường xuất hiện sớm.

Ngoài ra, có thể chia ra thoát vị đĩa đệm trung tâm, lệch bên, bên xa hoặc thoát vị trong lỗ tiếp hợp. Sự đa dạng của hình thái thoát vị và vị trí giải thích sự đa dạng về mức độ đau và các hình thái khác nhau trên lâm sàng của người bệnh.

Khoa Ngoại Thần kinh – Cột sống – BV Đại học y Hà Nội